실비보험은 병원비 부담을 줄여주는 든든한 보장 상품이지만, 막상 보험금을 청구할 때 예상치 못한 거절 사례를 겪는 경우가 적지 않습니다. 대부분은 서류 누락이나 약관 해석의 차이에서 발생하곤 하는데요, 사전에 몇 가지만 알고 준비하면 충분히 예방할 수 있습니다.
가장 흔한 거절 사례 중 하나는 ‘비급여 항목만 청구했을 경우’입니다. 예를 들어 도수치료나 영양주사 같은 항목은 비급여로 처리되는데, 보험사는 질병의 치료 목적이 뚜렷하지 않거나 단순 건강관리로 판단되면 보장을 거절할 수 있습니다. 이럴 때는 해당 치료가 의사의 처방 하에 이루어졌다는 점을 진단서나 소견서로 명확히 증빙하는 것이 중요합니다.
또한 ‘진단명 미기재’도 자주 발생하는 이유 중 하나입니다. 영수증이나 진료비 세부 내역서에 질병 코드나 진단명이 누락되면, 보험사 입장에서는 명확한 사고 사유로 보기 어려워 보험금 지급을 보류할 수 있습니다. 병원에서 서류를 받을 때 진단명이 빠지지 않았는지 꼭 확인하셔야 합니다.
‘청구기한 경과’도 주의해야 할 부분입니다. 일반적으로 실비보험은 진료일 기준으로 3년 이내에 청구가 가능하지만, 일부 보험사에서는 이보다 짧게 제한하는 경우도 있습니다. 병원 다녀온 후 바로 챙겨두면 놓치지 않겠죠.
그리고 의외로 많은 분들이 간과하는 부분이 ‘중복 청구’입니다. 이미 다른 보험사에서 동일한 항목으로 실비보장을 받은 경우, 중복 청구는 불가능합니다. 실비보험은 실제 발생한 손해에 대해서만 보상하기 때문에, 여러 개의 실비보험에서 한 건에 대해 각각 청구하는 건 허용되지 않습니다.
이 외에도 진료 목적이 명확하지 않거나, 미용 목적의 시술, 또는 입원 요건이 안 되는 단기 치료 등도 거절 사유가 될 수 있습니다.
이런 상황을 예방하기 위해서는 진료 전 의사에게 해당 치료가 보험 청구 가능한 내용인지 상담해보는 것이 좋고, 병원에서 서류를 받을 때는 필요한 항목이 빠짐없이 포함되어 있는지 체크하는 습관이 필요합니다. 병원비 청구는 단순히 서류 내는 일 같지만, 꼼꼼함이 결국 보험금 수령 여부를 좌우하게 됩니다.